1.研究介紹：

    據江西漢普了解，在泌尿外科領域，單孔入路（SS）技術首先在腹腔鏡手術中得到臨床應用（1～5）。作者對使用該技術進行“腎上腺切除術，陰道-骶骨固定術，腎臟切除術，冷凍療法以及腎臟活檢”的治療預后情況進行了研究報道。然而，由于“學習曲線陡峭，技術難度較大，報道病例數量較少，缺少精確設計并能夠確定其治療優勢的研究”，因此，腹腔鏡外科醫生對單孔入路技術（SS）的接受度較低。

    然而，隨著機器人手術技術的出現（手術視野更大、更清晰，治療器械更加精準，鉸接部位更加靈活，像腕部一樣），腹腔鏡手術的一些局限性得以被突破。由于單孔機器人手術（SP）能夠在更狹小的空間內，以更精確的方式進行手術且人機效果更好，因此，人們對單孔機器人手術（SP）的認可度也越來越高。然而，由于“學習曲線陡峭，缺乏標準的治療技術以及文獻報道的病例數量少”，該機器人治療技術的難度仍然偏大。

    研究報道稱“機器人入路手術技術具有很多優勢，例如：失血量少，住院時間較短”。因此，研究人員所做的所有努力都是為了進一步改善治療技術，以及開發出創傷性更小的手術操作平臺。在這樣一個大背景下，直覺外科公司研發出了首款SP機器人，達芬奇SP手術機器人。

    美國泌尿學者的這篇研究旨在對“SP手術的相關研究文獻”進行回顧性分析，并向大家介紹使用“達芬奇SP手術機器人操作平臺進行手術”的臨床經驗。

2.研究材料及方法：

    從第一例腹腔鏡手術到專用的SP手術機器人（達芬奇SP手術機器人），作者對使用SP手術入路方法進行泌尿外科手術的情況進行了回顧分析。此外，還對“使用該新型手術操作平臺進行手術的臨床經驗（涉及操作技術，學習曲線以及經驗教訓等情況）”進行了研究報道。

3.單孔泌尿外科手術：

    在微創手術治療領域，單孔泌尿外科手術治療技術經歷了三個不同的發展階段（腹腔鏡手術，常規機器人手術以及達芬奇SP手術技術）。

3.1 腹腔鏡手術階段

    2005年，腹腔鏡外科醫生首次對SS手術的臨床經驗進行了研究報道（1～5）。多數為腎臟切除手術（主要手術入路方法為經臍部入路）。然而，作者稱初次采用SS手術方法進行臨床治療的難度大（例如：由于使用簡易器械，缺乏三角關系，容易導致器械之間的碰撞）。

    為進一步克服治療器械的局限性，人們研發出了許多“絞合和彎曲性能各異”的腹腔鏡治療器械。然而，在技術推廣方面仍然存在一定的難度，例如：學習曲線陡峭，外科醫生需具備專業的腹腔鏡手術知識等。此外，“缺乏精心設計的研究以及病例報道數量較少”也是許多外科醫生不將腹腔鏡SS技術作為首選手術治療方案的原因。

    事實上，除技術推廣外，單孔（SS）腹腔鏡手術還存在其他很多困難。然而，在機器人技術時代，單孔（SS）手術入路方法得到了不斷發展，不同的研究小組也對“單孔手術（SP）”的臨床經驗進行了研究報道。

3.2常規機器人的單孔手術

    對“單孔腹腔鏡手術（SS）”進行報道幾年后，Kaouk等人對首例人體SP手術的臨床經驗也進行了報道。作者使用達芬奇S手術機器人開展了3種不同的手術。通過SP（也稱R孔）手術方法置入治療器械，并進行“根治性腎臟切除術，根治性前列腺切除術以及腎盂成形術”。

    接下來幾年的時間中，與腹腔鏡治療時代相比，越來越多的作者都對“不同種類的SP手術”進行了研究報道，其術中和術后治療預后情況也都較好（7～19）。然而，由于“手術入路平臺相對簡陋，治療技術尚未標準化，能夠證實該手術入路方法優越性的病例數量偏少”，人們對單孔手術治療技術的接受程度仍然不高。

3.3 達芬奇SP手術機器人的臨床應用情況

    2014年，在研究文獻中，首次對“獨立使用單孔機器技術（SP）進行臨床治療”的情況進行了研究報道。經FDA批準后，直覺外科在市場上發布了新一代手術機器人—“達芬奇SP手術機器人（單孔手術操作平臺）”。

    該手術機器人有一個直徑為25 mm的套管針，通過這個套管針與“3個雙鉸接器械以及一個柔性鏡頭”進行連接并進行手術操作，從而使其更加符合人體工程學，并將器械之間發生碰撞的概率降至最低。自首次得到報道以來，相繼有許多其他研究小組也對“使用達芬奇SP手術機器人進行手術的臨床經驗”進行了報道（21～24）。然而，使用該機器人操作平臺的診療中心數量尚少，得到報道的臨床病例數量不多，報道稱前列腺切除術中陽性切緣的比例為28%～55%不等，因此，尚需開展更多的研究，才能進一步確定這種新型治療技術在臨床實踐中的優勢。為填補文獻中的研究空白，作者的研究小組針對達芬奇SP手術機器人開展了多項研究，并對“使用這種新型手術操作平臺的臨床經驗”進行了報道。

3.4 手術體位以及trocar的置入

    經過“全身麻醉以及雙側腹橫肌平面阻滯”后，患者以仰臥位姿勢接受手術（關節和四肢周圍都放置靠墊）。此外，在以頭低位進行手術的過程中，使用固定胸帶來保障患者的安全。將機器人trocar（25 mm）放置在臍部上方中線處（距恥骨至少20 cm處）。此外，在右下腹區域還要放置一個12 mm大小的輔助trocar。

3.5 達芬奇SP分步手術技術

    經過一段時間的培訓，在熟悉和適應“不同手術設置參數，器械的移動以及工具設置參數”了以后，作者使用“達芬奇SP手術操作平臺”開展了根治性前列腺切除術。

    Cadiere抓鉗在9點鐘位置，雙極電極在6點鐘位置，剪刀在3點鐘位置進行手術操作（Cadiere抓鉗-雙極鉗-剪鉗）。第一個操作是重新定位踏板，使整個系統向臍部韌帶移動，進而使膀胱下降。在該操作步驟中，可將“輸精管”和“恥骨”作為進入Retzius間隙的引導標志。在該操作步驟中，將內鏡放置在中間位置，不進行任何彎曲。

    暴露前列腺部位后，使用同樣器械（Cadiere抓鉗-雙極電極-剪刀）進行膀胱頸前部入路手術并剖離膀胱壁后部區域。在該操作步驟中，內鏡以一定的角度面向前列腺向下彎曲。使用血管閉合夾（hem-o-lock，紫色）止血。

    此后，用同樣的治療器械剖離精囊。使用Cadiere抓鉗牽引，使用“雙極電極和剪刀”切開并暴露輸精管和精囊，進而手術助手實施夾鉗。按順序分離迪氏筋膜（Denon-villiers fascia），鏡頭向上彎曲至前列腺后部的神經血管束部位。在“5點鐘和7點鐘位置”以及“1點鐘和11點鐘位置”保留雙側的神經血管束以及前列腺筋膜。在該操作步驟中，內鏡的彎曲對實現后續的解剖操作至關重要。

    下一步，將打開盆腔內的筋膜，保留前列腺外側的筋膜，并逆行剝離外側的神經血管束。使用左機械臂的Cadiere抓鉗繼續對組織進行牽引，使用雙極電極（6點鐘）和剪鉗（3點鐘）繼續游離。

    接下來，沿著前列腺血管蒂，使用“hem-o-lock血管閉合夾”止血。

    在剖離前列腺頂端的過程中，一定要用Cadiere抓鉗對前列腺向下牽引（遠離恥骨）。最大限度的保留前列腺前頂部的附著組織，最小程度剖離前列腺頂端組織。分離DVC，使用“2-0倒勾免打結縫線（Quill）”縫合相關組織。在縫合階段，在9點鐘位置放置一個穿刺針；在6點鐘位置，置入Cadiere抓鉗，并對前列腺進行牽引；在3點鐘位置，置入另外一個穿刺針。

    最后，在最大程度保留“尿道長度和前列腺頂端組織”的情況下，分離尿道。使用“2-0倒勾免打結縫線（Quill）”進行膀胱頸重建。使用先前所描述的手術技術進行后路重建。使用先前所描述的“雙向倒鉤縫合線”進行吻合手術。

在淋巴結切除病例中，應參照膀胱頸切開部位（如前所述）配置Cadiere抓鉗-雙極電極-剪刀。在該操作步驟中，通過重新定位踏板可使手術機器人對準兩側的手術部位。

    將“前列腺和淋巴結”放置在一個特制的樣本回收袋內，該回收袋通過12 mm大小的輔助孔放入，待手術機器人脫離后，可從中線切口取出。

    使用“Carter-Thomason腹腔鏡閉合系統（Cooper Surgical, Inc., CT, USA）”閉合輔助孔的腱膜，使用“Vicryl可吸收縫合線”縫合中線切口。不放置腹部引流。使用“Monocryl皮內縫合方法”閉合皮膚切口。

4.達芬奇SP手術控制臺的適應及學習曲線

    在使用新的手術控制臺首次手術之前，整個手術團隊都接受了密集的學習和培訓。在整個學習周期內，“實驗室學習，使用SP訓練器以動物和尸體為模型進行臨床實踐”都是必經的過程。

    “達芬奇Xi手術機器人和新型達芬奇SP手術機器人”在“置入trocar，機械臂移動以及器械的配置”等方面都存在一定程度的差異，因此，整個團隊都需要經過一定的練習（學習曲線）才能掌握該技術。此外，在關鍵手術步驟（例如：“神經保留手術以及前列腺頂端剖離手術”）過程中，對內鏡彎曲也需要一定時間的培訓和適應。影響這些差異的一個重要因素便是“在第一批病例的左下區域額外置入一個trocar”，并在trocar內置入一個鏡頭，從而可從不同角度對整個手術過程進行記錄。因此，在機械臂移動和放置內鏡時，我們能夠得到反饋。此外，若對這些視頻進行充分研究，還有助于進一步改善治療技術。

    適應期內另外一個關鍵性因素為“學習曲線的選擇標準”。病例需滿足以下條件：“前列腺體積＜80 g，身體質量指數＜35 kg/m2”，先前未接受過任何治療，核磁共振成像檢查（MRI）也未觀察到任何前列腺向外延伸的跡象。

5.從達芬奇Xi手術機器人向達芬奇SP手術機器人轉變過程中的臨床經驗

    當使用達芬奇Xi手術機器人模擬開展傳統的根治性前列腺切除術時，“精密的治療器械以及鈍頭剪鉗”給外科醫生帶來了一定的挑戰。由于受到組織牽引以及剖離力度的限制，我們需要多做一些努力才能完成前列腺頂端剖離以及保留神經等手術操作。在學習過程中，如何把握好距離也是我們需要面對的另外一個挑戰。使用達芬奇Xi手術機器人操作平臺時，“器械和內鏡”非常接近手術部位。使用達芬奇SP手術機器人時，鑒于讓機械臂保持三角關系需要一定的空間，因此，其實際位置距離前列腺較遠，且需要通過重新定位踏板進行調整。另外一個關鍵性因素是“在開展不同手術操作時，如何控制好攝像頭”。在“切開膀胱頸部位以及保留神經”等操作中，向大家介紹了可改善“剖離過程中手術視野”的3種不同角度。

    當前的研究文獻以及作者使用該手術操作平臺的臨床經驗表明：達芬奇SP手術機器人是安全可行的一種臨床治療方法。然而，目前多數診療中心都僅對一些特殊的病例開展了此項手術，為全面評估分析“機器人手術技術在‘前列腺體積較大患者，搶救性前列腺切除術以及前列腺腫瘤擴散’等方面存在的優勢，尚需開展進一步的研究。

6.總結：

    目前，與SP手術相關的研究文獻較少，缺乏“能夠進一步證實該技術優越性”且“設計嚴密”的研究（將不同的機器人手術治療方法與開放性手術治療方法進行比較分析）。此外，還需更多的時間才能對該新型達芬奇SP手術機器人操作平臺的“腫瘤性及功能性治療預后情況”準確描述。然而，從作者使用該新型機器人操作平臺的臨床經驗來看，采用機器人技術進行RARP手術是安全可行的，外科醫生需要經過一定的練習（學習曲線）才能適應內鏡的操作角度以及器械的設置。

7.研究結論：

    近年來，SP手術經歷了一些改進。然而，隨著“技術的進步，新型手術機器人的出現以及越來越多的外科醫生傾向于使用微創治療技術進行治療”。有理由相信接下來的時間里，采用“穿刺孔更少，創傷更小”手術方法進行治療的患者數量將會越來越多。